第361章 瑞士小金庫 (第2/4頁)

則顯示，以去甲腎上腺素的用量是否增加超過50%為指標，發現腸內營養不影響血動力學穩定。這些結果表明，在休克初步控制後，如果使用血管升壓藥劑量穩定或減少劑量下，可啟動小劑量腸內營養［106］。

推薦建議36：如果休克未得到控制，血流動力學和組織灌注目標未達到，建議推遲腸內營養，但在血流動力學初步穩定後（血管活性藥物穩定或減量），應立即開始低劑量腸內營養。

（二）應激性潰瘍和上消化道出血

機體在嚴重應激狀態下發生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顧性調查顯示中國神經外科重症患者消化道出血的發生率為12.6%。一項比較雷尼替丁和硫糖鋁的rct報告，腸內營養是防止胃腸道出血的獨立保護因子［107］。一項薈萃分析建議使用腸內營養預防應激性潰瘍和胃腸道出血［108］。

上消化道出血患者禁止進食\/腸內營養的主要理由是擔心再次出血，所以對於再出血的高危患者，會在出血後延遲腸內營養。esicm指南建議在出血停止後24~48 h內開始腸內營養［109］。若血性胃內容物<100 ml\/d，可採用腸內營養泵泵入營養液，推薦鼻飼速度（20~50 ml\/h）餵養，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；若血性胃內容物>100 ml\/d，應慎用鼻胃管餵養，可考慮行胃腸減壓聯合鼻空腸管餵養［109］，若仍然不能耐受，則考慮補充性腸外營養治療。

推薦建議37：腸內營養是預防應激性潰瘍和上消化道出血的保護因素，對應激性潰瘍患者建議早期使用腸內營養。對上消化道出血患者，建議出血停止後24~48 h可進行腸內營養。

（三）亞低溫治療

亞低溫條件下，人體代謝率低，胃腸動力弱，腸內營養能否耐受，是否併發嘔吐、誤吸等併發症是需要解決的問題。英國研究者williams和nn［111］研究心跳驟停後進行低溫治療的患者發現，在低溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的72%；復溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的95%；正常體溫期，腸內營養耐受率為100%。噁心、嘔吐等併發症的好發時間在低溫治療開始後的24~48 h。因此，亞低溫治療期間給予相應常溫時劑量的75%，或者採用幽門後餵養的方式，可以增加患者的耐受性，降低噁心、嘔吐、誤吸的風險。

推薦建議38：亞低溫治療時可進行低劑量（75%）腸內營養餵養，復溫後逐漸增加劑量。亞低溫治療期間應更積極地採用改善胃腸道耐受性的方案。

（四）俯臥位通氣

俯臥位通氣患者的能量需求較普通機械通氣患者高30%~50%，而由於體位的原因，患者的腹內壓增加，胃蠕動能力下降，導致82%的患者在俯臥位腸內營養時存在耐受性問題，每日餵養量反而較仰臥位患者更低，使俯臥位患者發生營養不良風險高達70%［112］。有研究表明，在俯臥位接受機械通氣的嚴重低氧血癥危重患者中，腸內營養是可行的、安全的，並且與胃腸道併發症的風險增加無關［113］。因此不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療。

俯臥位時改善餵養耐受性的措施：

1.在俯臥位通氣實施前建議提前1 h停止腸內營養，並回抽檢查grv，防止翻身及俯臥位通氣過程中發生反流誤吸。

2.俯臥位通氣開始前後均需測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力2.94 kpa。

3.在俯臥位通氣體位擺放時注意避免壓迫患者腹部，且保持床頭抬高，以降低腹內壓，避免增加胃排空障礙。

4.使用促胃動力藥有助