第359章 卡維的邀請 (第1/4頁)

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（五）腸內營養治療期間血糖的監測及處理策略

過去20年的許多研究表明，低血糖和高血糖都與不良預後和病死率增加相關，符合u形曲線。2012和2017年薈萃分析結果提示，神經外科重症患者的血糖控制需要避免血糖過高或過低，血糖過高（>11 mmol\/l）將明顯增加神經疾病患者不良結局，而血糖過低（<8 mmol\/l）將增加低血糖發生率並導致不良結局［59， 60］。神經外科重症患者容易出現應激性血糖增高，因此，啟動營養治療時需監測血糖，通常前兩天至少需每4小時測量一次血糖［59］。當血糖水平超過10 mmol\/l時可予胰島素治療，血糖控制目標建議在7.8~10.0 mmol\/l即可，無需強化降血糖治療將血糖控制在正常值，急性期建議使用胰島素泵，病情穩定後可使用長效胰島素替代。

推薦建議17：不論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者啟動營養治療後應進行血糖監測，不穩定期頻率不低於4 h一次，穩定後可降低頻次。

推薦建議18：血糖控制目標為7.8~10.0 mmol\/l，當血糖水平超過10.0 mmol\/l時，應給予胰島素治療。急性期建議使用胰島素泵，穩定期可使用長效胰島素替換胰島素泵控制血糖。

（六）腸內營治療期間腹脹的監測及處理策略

腹脹的定義：清醒患者為主訴腹部有脹氣感，或者體格檢查有腹部膨隆，叩診呈明顯鼓音，觸診較硬、移動度降低、緊張度增高或3 h內腹圍增加3 cm或3 cm以上。

監測及處理策略：神經外科重症患者往往伴有意識障礙，因此需要透過測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法對腹脹進行評估。監測頻率應取決於患者的餵養情況，但建議不少於每天1次［56］。

方法：腹圍測量採用軟尺，測量的起點是受試者的肚臍，腰部做標記後在每次呼氣時在相同的地方測量腰圍，3 h內腹圍增加3 cm及以上認為出現腹脹；用淺觸診和深觸診評估腹脹時，透過施加足夠的壓力，使淺觸診形成 1~2 cm的凹陷，深觸診形成2.5~7.5 cm的凹陷。如果腹部柔軟、活動、不緊張，則認為沒有腹脹；腹部堅硬則認為腹脹。

1、腹內壓監測（intra-abdominal pressure，iap）：神經外科重症患者出現腹脹後建議進行iap，並推薦將膀胱內壓力作為間接測量患者iap的首選方法，測量方法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25 ml，30~60 s後保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數，測量結果以mmhg為單位（1 mmhg＝0.133 kpa），有條件的醫療機構也可以直接透過測壓尿管外接監護儀進行監測。bejarano等［61］的研究結果顯示，在危重症患者中iap與腸內營養耐受性存在相關性。當iap持續升高至>20 mmhg，餵養不耐受的風險增加2.7倍，並可能發生腹腔間室綜合徵（abdominal ent syndrome，acs）［62］。

腹脹發生時建議根據iap調整腸內營養餵養方案：應每4~6小時監測1次iap。當iap 12~15 mmhg時，可以繼續進行常規腸內營養；iap 16~20 mmhg時，應採用滋養型餵養；當 iap>20 mmhg時，則應暫停腸內營養［56］。

2、grv：神經外科重症患者常規不需要進行grv的監測，但出現腹脹後應進行grv的監測，每4~6小時監測1次［43］。推薦方法：使用注射器抽吸法或胃超聲監測法進行 grv監測