第361章 瑞士小金庫 (第3/4頁)

於減少腸內營養不耐受情況的發生，增加腸內營養的用量。

5.有條件的醫療機構可以超聲監測胃竇運動指數來指導俯臥位通氣患者腸內營養的實施。

推薦建議39：不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療，注意採取改善餵養耐受性的措施。

（五）機械通氣

機械通氣是引起醫源性餵養不足的原因之一。神經外科重症患者自主呼吸障礙會延長機械通氣時間，可導致營養不良高風險，產生不良臨床結局。神經外科重症患者下丘腦、腦幹等神經功能受損，容易出現胃排空障礙，格拉斯哥昏迷指數（gcs）評分越低，機械通氣支援對患者的能量需求及胃腸功能影響越大。

使用機械通氣的神經外科重症患者早期常同時存在血流動力學不穩定，此階段腸內營養的使用應參考休克狀態時腸內營養的建議。復甦後只要胃腸道解剖完整並具有一定的功能（特別是運動功能\/吸收功能），應儘早開始腸內營養，腸鳴音恢復不是腸內營養的必要條件。研究表明，早期（24~48 h內）開始腸內營養的患者可以減少機械通氣時間，早期低熱量餵養（<20 kcal·kg-1·d-1，蛋白質1.2~2.0 g·kg-1·d-1）同樣適用於機械通氣的患者［114］。同時接受腸內營養的患者應每7天進行一次每日能量需求監測，以便營養支援策略的調整。

研究表明，神經外科重症機械通氣患者採用鼻腸管留置的方式行腸內營養治療，有助於患者意識恢復，改善營養指標，降低vap、反流、誤吸等併發症發生率，縮短病程。對於腸內營養患者，床頭抬高45°有助於胃內容物的排空，減少併發症如胃排空延遲、胃殘留量增加、胃食管反流、嘔吐、誤吸和vap等的發生［115］。國外同樣有研究證實床頭抬高>30°有助於減少機械通氣患者口腔分泌物、反流和誤吸而不增加壓瘡的發生風險［116］。

推薦建議40：神經外科重症患者單純機械通氣狀態不建議延遲啟動腸內營養。

（六）鎮靜鎮痛

鎮靜鎮痛患者能量需求減少，鎮靜鎮痛會延遲胃排空，無論是否同時使用神經肌肉阻滯劑，深度鎮靜患者餵養不耐受風險都有可能增加。阿片類鎮靜鎮痛藥物的使用可影響患者營養代謝，降低胃腸蠕動能力，引起胃豬留、便秘、胃食管反流、體質量減輕、營養不良等營養問題，會阻礙神經外科治療結果。

推薦建議41：神經外科重症患者鎮靜鎮痛下可採用較低的熱量餵養。

【七、神經外科重症患者營養治療流程管理】

多項臨床研究發現：應用餵養流程管理的干預組，較對照組腸內營養實施天數顯著增加、腸內營養的啟動時間也有所提前，且降低病死率、縮短住院時間，有效改良患者預後。建議在營養治療過程中採用餵養流程管理（圖1），並對餵養不耐受現象進行監測及處理（圖2）。

推薦建議42：在神經外科重症患者營養治療過程中推薦應用流程管理。

【八、神經外科重症患者營養治療過程中的護理】

護理是營養治療實踐中的重要部分，在神經外科重症患者營養治療過程中建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養治療團隊，有助於監測營養治療患者的營養狀況，減少胃腸道不耐受，並降低住院時間和醫療費用。

1.操作要求：護理在腸內營養操作中，需要注意嚴格無菌操作流程，避免反覆使用注射器、營養泵管等一次性物品以及保持良好的手衛生習慣有助於降低腸內營養液細菌汙染的風險，從而降低細菌性腹瀉的發生。同時護理需要關注胃腸營養的“三度”即營養液的溫度、速度和濃度，建議使用專用的胃腸營養泵以提供穩定的輸注速度和